Антон Миранчук лечится больше полугода, а в «Локо» не знают диагноз. Как так?
В конце августа агент Антона Миранчука Вадим Шпинев мощно разжег. Краткое содержание: его клиент редко играет из-за травмы приводящей мышцы бедра, которую получил еще в январе, боль беспокоит до сих пор, из-за чего возникли проблемы с переходом в «Зенит» или ЦСКА, а новый директор медицинского департамента «Локомотива» Алексей Репетюк – «иуда».
Репетюк ответил только тезисом про личную неприязнь агента, но есть комментарий нового врача команды Александра Резепова, который пришел в «Локомотив» этим летом вместо Никиты Карлицкого (с ним не продлили контракт). Кратко его позиция звучит так: Миранчук получил травму при прошлом медштабе, в клубе отсутствуют медицинские документы по этому повреждению, игрока лечат консервативно, он не пропустил ни одной тренировки.
Давайте разбираться, что это за травма и откуда такое недопонимание. Но перед этим важный дисклеймер.
Стоит оговориться, что я работал в «Локомотиве» до апреля этого года, но с игроками и врачами основной команды не пересекался, так как занимался пациентами академии в Черкизово, а основная команда тренируется и лечится в Баковке. Никакой информацией о состоянии здоровья Антона я не обладаю и пишу этот текст как и любой другой свой разбор – основываясь на данных в свободном доступе и своих знаниях в области спортивной медицины. Ушел из клуба я исключительно по собственному желанию, при этом новый глава медицинского департамента «Локомотива» мне неоднократно предлагал остаться. Занимать в этом конфликте чью-либо сторону я не буду и постараюсь отразить все точки зрения.
А теперь к делу.
Такие повреждения не редкость в футболе, но причин боли в области внутренней поверхности бедра очень много
ФИФА даже объединяет травмы приводящих мышц, паха и некоторые патологии тазобедренного сустава в группу «повреждений, провоцирующих паховую боль», так как единственным симптомом зачастую выступает дискомфорт в области внутренней поверхности бедра. Это одна из самых распространенных травм – до 19% от всех. Кроме того, только около 39% «повреждений, провоцирующих паховую боль», считаются острыми или первичными, то есть большинство спортсменов, столкнувшихся с этой проблемой, уже получали похожие травмы раньше.
Несмотря на очень похожие симптомы, тактика лечения радикально отличается в зависимости от причин боли. Шпинев говорит о длинной приводящей мышце бедра (m. adductor longus). На рисунке выше отмечены мышцы, которые могут вызвать аналогичные симптомы – как видите, вариантов много. Чтобы не запутаться, разработана классификация под названием Дохийское соглашение (Афганистан тут ни при чем). Рассмотрим травму Миранчука с помощью этого гайда.
1. Истинная паховая боль. Связанная непосредственно с мышцами, сухожилиями и связками этой области.
2. Боль, связанная с бедром. Патология мышц передней поверхности бедра или тазобедренного сустава.
3. Боль, вызванная иными причинами. Сюда относят все остальные причины: заболевания мочеполовой системы, неврологические причины, грыжи. Раньше почти любую паховую боль списывали на них, но сейчас доказано, что грыжи составляют менее 10% от всех причин паховой боли. И сейчас не об этом.
Судя по комментариям агента, случай Миранчука относится к первой категории.
Чтобы определить нужную группу, проводят глубокое обследование. Так как более чем в половине случаев футболисты уже сталкивались с такой проблемой, медикам важно знать не только актуальные данные, но и анамнез, на отсутствие которого ссылается Резепов. Пропажа документов – вообще странная история, они должны были сохраниться хотя бы в клинике, где проводилось исследование, так как, например, своего аппарата МРТ нет даже в таких больших клубах.
Но еще раз, эти данные важны именно для уточнения диагноза: острая это травма или хроническая, новая или рецидив. Отсутствие данных затягивает процесс, но и без них диагноз все равно поставить можно.
Тем более что новый медицинский штаб, вероятно, проводил все исследования заново, так как их в любом случае нужно повторять с периодичностью в плюс-минус 4 недели, чтобы оценить динамику изменений, а Резепов и Репетюк на своих должностях уже более 3 месяцев.
Шпинев говорит о повреждении приводящей мышцы, и мы уже поняли, что это «истинная паховая боль» по установленной классификации. Причинами могут быть спазм или повреждение мышцы и ее сухожилия. Кроме того, в толще этих мышц находятся ветви бедренного и запирательного нерва, и в случае травмы мышц бедра из-за спазма или отека может возникать их сдавление или даже повреждение.
Боль в этой области встречается у футболистов очень часто. И это не всегда признак какой-либо тяжелой травмы, но если дискомфорт ощущается несколько тренировок, то лучше дать кратковременное освобождение от занятий в общей группе. Обычно хватает одной-двух недель вне общей группы, чтобы восстановиться, но это в легких случаях.
Как понять, что травма серьезная?
Обычно это чувствует сам спортсмен. Косвенным признаком может быть снижение показателей: силы удара, скорости рывка, смены направления, количества этих действий в целом. Так как в топ-клубах их мониторят каждую тренировку, то такую динамику вполне реально отследить с достаточно высокой точностью.
Постепенно нарастает и боль. Поначалу это может быть дискомфорт во время нагрузки или каких-то конкретных действий, позже он сохраняется после тренировки, а то и вовсе в покое. Это касается случаев перегрузочных травм (overuse injuries), то есть когда причина – чрезмерная нагрузка. Боль в таком случае нарастает постепенно и усиливается во время тренировок. В покое может не чувствоваться совсем.
Если мы говорим об острой травме вроде надрыва мышцы, то тут все проще – игрок может назвать конкретный момент тренировки или матча, когда эта боль появилась. Нагрузка провоцирует резкую, стреляющую боль, которая может сохраняться в покое. Естественно, в любом случае терпеть ее игрок не должен, и в тот же день его следует освободить от тренировок до постановки диагноза.
Когда врач подробно расспросил игрока об ощущениях и подобных случаях в прошлом, переходят к обследованию. Например, есть специальные провокационные тесты, при помощи которых врач может примерно понять причину травмы и ее местоположение.
В больших клубах есть возможность провести УЗИ-диагностику. На экране мы можем увидеть нарушение структуры мышцы или сухожилия и гематому, если это острая травма. Так, например, будет выглядеть тендинопатия длинной приводящей мышцы – патология, при которой из-за перегрузки, частых травм или по иным причинам часть сухожилия замещается на соединительную ткань другого типа – не с такой однородной структурой и гораздо менее прочную. Единственным симптомом этого процесса будет все та же паховая боль.
Источник: FIFA medical Network
Справа здоровое сухожилие, мы видим нормальный ход волокон и однородную структуру. Слева же тендинопатия: темный участок – это как раз те самые структурные изменения в строении сухожилия. Похожая картина будет и при повреждении сухожилия.
Если же методы выше не позволили поставить диагноз или оказались недостаточно точны, игрок отправляется на МРТ. Как правило, там мы видим отек или гематому в области повреждения мышцы, как на картинке ниже.
Источник: FIFA medical Network
Слева на снимке травмированное бедро, стрелками отмечена ярко белая область гематомы и отека. Такую картину мы увидим при относительно недавнем повреждении мышцы. Можете сравнить с симметричной областью справа. Четкий ход волокон серого цвета.
В этом случае следует пройти также и неврологическое обследование, потому что, как уже было сказано выше, в этой области проходят ветви запирательного и бедренного нерва, поэтому важно исключить их сдавление или травму. Особенно если клиническая картина не соответствует тому, что мы видим на снимках, или отсутствует какая-либо динамика.
Каким образом и как долго лечат такие повреждения?
На начальных этапах следуют принципу POLICE. Это универсальный алгоритм действий при любой острой травме.
Его суть проста.
• В первые сутки после травмы мы защищаем (Protection) травмированную конечность, полностью ее разгрузив, так как у нас нет диагноза и тактики лечения.
• Затем используем лед, компрессию и возвышенное положение (I.C.E) – это позволяет уменьшить боль, отек и другие симптомы воспаления.
Далее рассмотрим консервативное лечение. Когда мы уже знаем диагноз, начинается период оптимальной нагрузки (Optimal Loading) – нагрузки, адекватной данному этапу реабилитации. Дело в том, что полный покой не только не лечит, но и вредит. Мышцы, не получающие нагрузки, быстро слабеют, и чем дольше это происходит, тем больше придется работать потом над их восстановлением.
Восстановление зависит от серьезности травмы, но в среднем занимает 12-18 недель. Но этот метод лечения нельзя назвать идеальным, так как по сути это просто укрепление мышц бедра и тренировка баланса. Такой подход объясняется тем, что большинство травм приводящих мышц вызваны их неготовностью к нагрузкам. Когда мы их укрепим, они справятся с нагрузкой и перестанут вызывать боль.
На практике консервативное лечение может затянуться и до 6 месяцев, но все равно оказаться эффективным. Возникает вопрос: почему бы сразу не прооперировать пациента? Но и тут не все так просто.
Например, в докладе для Aspetar (он из ведущих мировых клиник спортивной медицины, с которой работает, например, «ПСЖ») Андреас Сернер (научный сотрудник клиники, специализирующийся на паховой боли у спортсменов) сравнил разные техники оперативного лечения и отметил, что эффективность консервативного лечения отличается не так уж и сильно – 84-92% против 79%. Но есть важное уточнение – чем больше людей участвовало в исследованиях эффективности оперативного лечения и чем дольше и подробнее изучались последствия для пациента, тем ниже была эффективность.
И тут нужно понимать два важных момента. Во-первых, если в медицине вам обещают что-то со 100% гарантией, это обман, ведь медицина не настолько точная наука. Во-вторых, если мы усредним цифры успешного оперативного лечения до 88%, разница с консервативным не так велика. А операция – это тоже травма, и после нее требуется тоже достаточно много времени на восстановление. Поэтому сразу ложиться под нож ради плюс-минус 9% – сомнительная затея.
В случае операции есть несколько видов техник, которые могут использовать разные хирурги, и все сильно зависит от местоположения и тяжести травмы, поэтому прогнозировать тут что-то сложно. Сроки восстановления в таких случаях обычно составляют до 5-6 месяцев.
Но Миранчук лечится уже 8. Почему?
Это действительно слишком долго, поэтому стоит или пересмотреть тактику лечения, или все же прооперировать. Кажется, в клубе поняли серьезность проблемы, и «Локомотив» уже обратился к немецким специалистам за консультацией (неизвестно, связано ли это со словами Шпинева).
Почему именно к немецким? Дело в том, что в Европе есть несколько мест, где узко специализируется на подобных травмах. Например, финский специалист Лассе Лемпайнен (вот его интервью Sports.ru) в год проводит порядка 100 операций только на мышцах и сухожилиях, в 10-20 случаях пациенты – спортсмены элитного уровня. Это не значит, что такую операцию нельзя сделать в России, просто в специализированных европейских клиниках такие операции делают гораздо чаще, у них просто больше опыта.
Кстати, конкретно у Лассе и его коллег в клинике Mehiläinen Neo в Турку оперировались и многие футболисты из РПЛ – например, Ведран Чорлука из того же «Локомотива». Но сейчас, видимо, новый медицинский штаб выбрал другую клинику для сотрудничества.
Сложное восстановление Антона – это еще и стечение обстоятельств. Смена медштаба тоже поспособствовала затягиванию процесса. Протоколы консервативного лечения в среднем рассчитаны на 12-18 недель (но можно и дольше, если есть динамика), и именно в этот промежуток из клуба ушел Безуглов. Но остался Карлицкий, который продолжил вести Антона консервативно – возможно, видел положительную динамику, и игроку давали по 10-20 минут игрового времени. Это нормальная практика для оценки эффективности лечения, так как нагрузка во время тренировок и матчей отличается, и боль может не беспокоить на тренировках, но возвращаться во время матчей.
Но когда уже следовало задуматься об операции, так как боль, судя по словам Шпинева, не уходила слишком долго, не продлили контракт с Карлицким. И новая команда Репетюка вникала во все заново.
Правильный диагноз или нет был поставлен изначально, мы вряд ли узнаем. Если предположить, что ошибочный, и клуб задумался об операции (слова Резепова), то почему травмированный футболист прошел полный сбор в Австрии, тренировался в общей группе без ограничений и участвовал в матчах на протяжении еще 3 месяцев?
Причем Шпинев и Резепов говорят примерно об одном и том же: агент обращает внимание, что игроку пока только облегчают симптомы, а врач косвенно подтверждает, что окончательного диагноза пока нет.
Почему Миранчука отправили на консультацию в Германию только сейчас? И по чьей вине один медштаб нормально не принял дела от другого? Все это важные вопросы, но от ответов вряд ли Миранчуку станет легче.
UPD. «Локомотив» сообщил, что игрок прошел обследование в Германии – там же он пройдет курс консервативного лечения, после чего «будет принято решение о дальнейшей программе восстановления». Сколько это займет и исключен ли теперь вариант с операцией – неизвестно.
Мой канал о спортивной медицине
Фото: РИА Новости/Елена Рыбакова, Алексей Филиппов, Владимир Астапкович
Очень интересно узнавать из вашего блога о каких-либо травмах профессиональных спортсменов.