«Чем сложнее травма,тем больше радости я испытываю когда вижу хороший результат», — Мирко Херборт о «крестах» и не только
Травмы коленного сустава в футболе по праву считаются самыми частыми, а некоторые из них могут оказывать значимые негативные последствия не только для карьеры, но и для здоровья спортсменов. Именно поэтому при получении футболистами таких травм как разрывы крестообразных связок или повреждения хрящей наряду с выбором оптимальной тактики лечения важнейшую роль играет выбор хирурга, который не только ювелирно выполнит операцию, но и сделает это с учетом большого количества факторов, связанных с профессиональной деятельностью конкретного спортсмена. Очевидно, что таких специалистов не может быть много и, действительно, имеющая в Российской Премьер-Лиге статистика подтверждает, что более чем 90% всех операций, связанных, например, с разрывом передней крестообразной связки, в течение последних 10 лет выполнялись всего 5-7 хирургами.
В их число входит и немецкий профессор Мирко Херборт, много лет оперирующий профессиональных спортсменов из самых разных видов спорта, в том числе из ведущих клубов Английской Премьер-Лиги и Бундеслиги. В год он выполняет не менее 800 операций на коленном суставе, среди которых примерно 400 пластик крестообразных связок, 500 вмешательств на менисках и более 100 хондропластик.
Важно отметить, что профессор Херборт, как и многие другие ведущие ортопеды-травматологи активно занимается наукой- его индекс Хирша в одной из наиболее престижных баз данных Scopus составляет 30 пунктов, что в лишний раз подчеркивает его колоссальный опыт и авторитет в мировой ортопедии и травматологии. Поэтому уверенно можно говорить о том, что интервью с ним будет не только интересным, но и полезным не только для спортивных врачей и ортопедов-травматологов, но и тренеров и спортсменов. Профессор, вы уже много лет оперируете различную патологию коленных суставов. Какая из них, на ваш взгляд, является наиболее неблагоприятной для карьеры профессионального футболиста? Очевидно, что одной из наиболее часто встречаемых тяжелых травм коленных суставов в футболе являются разрыв передней крестообразной связки. Поэтому хотелось подробно расспросить вас именно о этой травме. К тому же вы, вероятно, знаете о этой патологии практически все, так как входите в экспертную группу ACL study. Расскажите что это за группа, кем и для чего она была создана?
Экспертная группа ACL Study – это очень эксклюзивное сообщество хирургов, занимающихся проблемами коленного сустава. Входящие в нее хирурги гарантированно обладают высочайшей квалификацией в отношении лечения любой патологии коленного сустава и, конечно, лечения травм крестообразных связок.
Группа была основана еще в 1978 году и можно сказать, что в ней группе состоят лучшие хирурги мира, специализирующиеся на реконструкции крестообразных связок, которые собираются вместе один раз в два года для обсуждения в течение 3-4 дней новых подходов в лечении этой очень непростой патологии. И только на этих встречах могут быть поданы заявления о приеме новых членов. В настоящее в группу входят около 170 хирургов 27 национальностей
На протяжении многих лет вы оперируете разрывы крестообразной связки. Вы всегда проводите операцию по единожды отработанной методике или с течением времени ваш подход менялся?
Хирургия крестообразных связок развивается очень быстро, причем члены нашей группы принимают в этом очень активное участие. Так, специалистам группы во время постоянно проводимых исследований удалось более точно изучить саму анатомию передней крестообразной связки, и в итоге, предоставить ее новое , более детальное описание. Опираясь на полученные новейшие данные в области анатомии и биомеханики в практику был внедрен новый вариант операции- «плоскую реконструкцию передней крестообразной связки», которая представляет собой наиболее оптимальный вариант как с точки зрения анатомии и биомеханики, так и с точки зрения биологии процесса репарации
За каждой травмой стоит человек со своими физиологическими и психологическими особенностями, анамнезом травм, менталитетом. Когда вы начинаете работу со спортсменом на что вы смотрите в первую очередь? Может есть какие-то факторы, которые могут снизить шансы на успешность лечения, и которые вы видите сразу?
Конечно, наряду с лечением травмы, например, разрыва связки, всегда нужно также вовлекать в лечение и психику спортсмена. Каждый человек индивидуален и по-разному справляется с таким серьезным повреждением, которое может стать переломным моментом спортивной карьеры.
Один спортсмен может быть чересчур старательным и его нужно защищать от перегрузки реконструированной структуры, другой спортсмен может чувствовать себя полностью подавленным травмой, и в самом худшем варианте у него может даже развиться «кинезиофобия». В этом случае речь идет о настоящем страхе перед движениями, что является одной из наиболее частых причин неудачного возвращения к спортивной активности на дотравматическом уровне. За такими пациентами уже на самых ранних стадиях реабилитации должно осуществляться интенсивное наблюдение, направленное на оптимальное по срокам возвращение необходимого объема и интенсивности движений.
Если говорить о футболистах, то имеются ли какие- то особенности в оперативной технике, которую вы применяете именно у них и не используете среди обычных пациентов?
У футболистов имеется крайне высокий риск повторных травм, связанный как с интенсивностью нагрузки, так и с ее направленностью- торможения, ускорения, постоянные развороты и т.д.. По этой причине для снижения повышенного риска необходимо выбрать такую технику ведения операции, которая даст результат, особенно устойчивый к подобным воздействиям.
В соответствии с самыми последними данными этим требованиям в полной мере соответствует техника операции с формированием плоских каналов для трансплантанта из сухожилия четырехглавой мышцы бедра и поддерживающей реконструкцию по Lemaire. Именно такой подход позволяет обеспечить наилучшие условия для восстановления первоначальной анатомии, восстановления биомеханической стабильности коленного сустава и в отношении оптимального биологического заживления, что, в конечном итоге, позволяет минимизировать риск повторных травм.
Кроме того очень редко травма крестообразной связки встречается в изолированном виде- обычно ее сопровождают повреждения менисков, боковых связок и хряща. И здесь особенно важно своевременно их распознать и оценить их роль как в текущей клинической картине, так и их влияние на дальнейшую спортивную деятельность очень велико. И эти повреждения при необходимости также должны лечиться в нужном объеме и с использованием оптимальной оперативной техники. По-другому, обеспечить оптимальное по срокам и при этом безопасное возвращение в профессиональный футбольный спорт не получится.
Одним из наиболее актуальных вопросов при операциях при разрыве передней крестообразной связки является выбор трансплантанта. Какой из них предпочитаете вы и почему?
Есть два важных фактора, которые необходимо учитывать при выборе трансплантата. Во-первых, хорошая послеоперационная стабильность коленного сустава и минимальный риск повторной травмы, а во-вторых, спортсмен должен иметь как можно меньше проблем из-за забора сухожилия. Лично для меня на данный момент этим двум требованиям соответствует сухожилие четырехглавой мышцы бедра и в последние годы мы все более активно используем его при реконструкции передней крестообразной связки. В то время как трансплантат из собственной связки надколенника также обеспечивает высокую стабильность и незначительный риск повторной травмы, но при этом в месте его забора может сохраняться болевой синдром и снижение функциональности сустава. В одном из проведенных нами исследовании с участием 875 пациентов, которое было опубликовано в одном из самых известных и авторитетных журнале „American Journal of Sports Medicine», было продемонстрировано, что использование сухожилия четырехглавой мышцы бедра в качестве трансплантата обеспечивает незначительный риск повторного разрыва ( почти в два раза ниже аналогичного риска в случае использования сухожилия полусухожильной мышцы) с сопоставимой частотой возникновения проблем в месте забора , которая значительно ниже чем при использовании в качестве трансплантата собственной связки надколенника. По этой причине сухожилие четырехглавой мышцы бедра в настоящее время для меня является наилучшим вариантом , хотя в отдельных случаях целесообразным может быть выбор другого трансплантата.
У футболистов очень часто встречаются бессимптомные изменения хрящей и менисков. Когда вы выполняете пластику передней крестообразной связки как вы оцениваете необходимость коррекции изменений, которые вероятно были и раньше? Или их лучше вообще не трогать?
В принципе это очень индивидуальное решение – какие из внутрисуставных изменений являются бессимптомными и требуют ли они вмешательства. Однако как раз у элитных спортсменов также очень важно учитывать «профессию» пациента. Как раз лечение бессимптомных, иногда чисто радиологических «случайных находок», которые не имеют никакой связи с симптомами, следует проводить очень осторожно. Иногда в таких случаях для лечения лучше использовать принцип «чем меньше, тем лучше»!
Сейчас для врачей, работающих со спортсменами, особенно важно обладать большим опытом именно лечении этой группы- без этого опыта адекватное лечение провести бывает очень сложно и уж точно для этого не хватит только знаний, полученных из учебников.
Несмотря на все усилия ученых и врачей число повторных разрывов передней крестообразной связки среди профессиональных футболистов останется стабильно высоким? С чем бы вы это связали?
Причина этого, наверное, лежит на поверхности: постоянно возрастающие в рамках конкретного вида спорта нагрузки, а в футболе это еще кратно возросшее в последние десятилетия количество контактной борьбы. Элитные спортсмены всегда обладают уникальным набором физических данных, что и делает их успешными. И предел переносимых ими нагрузок все время растет, также как растут и скорости. В такой ситуации, наиболее уязвимым местом становится именно опорно-двигательный аппарат. Так что, к сожалению, чем ближе спортсмены подходят к границами человеческих возможностей тем больше будет вероятность получения ими травм. Кстати, именно поэтому дополнительную стабилизацию коленного сустава за счет переднебокового связочного комплекса при реконструкции передней крестообразной связки можно считать важной именно для элитных спортсменов, так как она дает возможность поддержать трансплантат передней крестообразной связки и тем самым снизить его подверженность повторным разрывам.
Вы, как никто другой, погружены в тему, связанную с операциями при разрыве передней крестообразной связки. Со стороны может показаться, что ничего революционного в этой области не происходит. Так ли это и что-то принципиально новое изобрести уже действительно нельзя или все же какие-то прорывы в последние годы были или может быть их можно ожидать в ближайшем будущем?
Как я уже говорил, в течение последнего десятилетия нашей рабочей группе удалось, по сути, заново описать анатомию передней крестообразной связки, а также интегрировать полученные данные в практическую деятельность -речь как раз о ее «плоской» реконструкции. Другими крайне важными данными, полученными за последние годы, без сомнения является более полная информация о роли других связок коленного сустава, например, переднебоковой (антеролатеральной) а также о вариантах лечения различных повреждений менисков. Все это позволяет значимо улучшить лечение повреждений различных структур коленного сустава с максимальным возможным уровнем индивидуализации при проведении операций. Но, конечно, мы все еще не можем добиваться идеального восстановления у всех пациентов и это является мощным стимулом к постоянному совершенствованию и подходов к лечению разных групп пациентов и вариантов используемого оперативного лечения.
К вам приезжают спортсмены из самых разных стран. С чем это может быть связано ? Неужели в их странах нет хороших хирургов ? Или в этой ситуации, в первую очередь, речь идет о опыте хирурга именно в отношении оперирования спортсменов высокого уровня? Что, на ваш взгляд, определяет выбор спортсменов в таких ситуациях?
По моему мнению, самым важным рецептом оптимального лечения спортивных травм является сочетание большого клинического опыта и активной научно-исследовательской работой. Только такая комбинация может позволить пациентам быть уверенным в том, что они получат именно то лечение, которое им необходимо.В моем случае это не менее 400 операций на передней крестообразной связке каждый год на протяжении многих лет подряд и активная исследовательская работа , результатом, которой являются десятки публикаций в лучших профильных журналах.
Также, важно отметить, что центр, в котором я работаю (клиника ОСМ), в настоящее время является единственным в мире Центром повышения квалификации от фирмы Arthrex и в нем мы обучаем многих коллег- наиболее актуальным оперативным техникам. Я думаю, именно этот комплекс факторов, становится причиной, по которой каждый год в Мюнхен прилетают для операций десятки спортсменов со всего мира.
В интервью с известным ортопедом-травматологом, специализирующимся на лечении коленных суставов, нельзя не остановиться на повреждениях менисков. Некоторые врачи считают, что резекция мениска -это простая операция и легче ее быстрее выполнить и вернуться к занятиям спортом сем пытаться справиться с проблемой без операцией. Как считаете вы: всегда ли «острые « повреждения менисков надо оперировать? Тактика лечения в таких случаях прежде всего зависит от типа повреждения мениска. Есть такие повреждения, которые следует обязательно оперировать, причем в быстро, особенно если речь идет о спортсмене. При этом, если существует даже малейший шанс, то необходимо стараться сохранить мениск, выполнив его шов. Однако есть целый ряд повреждений менисков, лечение которых может быть проведено и без операции. Именно для выбора корректной тактики лечения и нужен большой клинический опыт. Так что, даже в случае предположительно «банального» разрыва мениска следует всегда искать специалиста, обладающего большим опытом лечения подобных повреждений .
Часто перед хирургами стоит выбор между резекцией мениска и его швом. Как вы решаете этот вопрос в отношении спортсменов? В каких ситуациях точно выполните шов , а когда можно будет выполнить резекцию мениска?
Чтобы ответить на этот вопрос мне нужно прочитать доклад продолжительностью в час. Но если постаратьсчя ответить коротко, то это всегда очень индивидуальное решение, зависящее от многих факторов: формы, локализации,длительности травмы, возраста пациента, наличия сопутствующих повреждений, состояния рядом расположенного хряща хряща и так далее. Также важную роль играет вопрос о каком из менисков идет речь: о внутреннем (медиальном) или наружном (латеральном) мениске. Наружный мениск имеет гораздо более большее значение для защиты коленного сустава и при этом имеет гораздо лучшие шансы на «выздоровление» с использованием шва, который может быть и весьма большим. Кстати, вопреки сложившемуся среди некоторых врачей мнению, не существует никакого запрета по наложению швов на менисках профессиональных спортсменов- просто необходимо очень хорошо соизмерять возможные риски и потенциальную и пользу.
Наверное, у каждого часто оперирующего ортопеда-травматолога есть «любимые» и «нелюбимые» операции. Какие из операций ваши самые любимые и почему?
Моей любимой операцией остается реконструкция передней крестообразной связки. Ведь за счет используемой мною анатомической реконструкции и сохранения компонентов старой культи можно добиться великолепного результата, позволяющего при финальном осмотре итогов операции испытывать просто ни с чем несравнимое удовольствие. Вообще, чем сложнее травма, тем больше радости я испытываю когда вижу хороший итоговый результат, позволяющий спортсмену, за счет кропотливого восстановления всех поврежденнных структур, вернуться на прежний уровень. В конце концов, я и стал врачом, для того чтобы обеспечивать своим пациентам максимальное качество жизни и физической работоспособности до конца их спортивной карьеры.
В последние годы в ортопедию-травматологию и спортивную медицину активно внедряются различные ортобиологические методики , в первую очередь, инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы и мезенхимальные клетки. Как вы относитесь к ним и используете ли в своей работе?
Я думаю, что эти инъекции могут помогать и для ускорения процесса заживления и для купирования воспаления. Я использую этот метод лечения при лечении повреждений хрящевой ткани в качестве одного из вспомогательных средств.
Какая из методик имеет наибольший потенциал как средство помощи для оперирующего хирурга?
Я считаю, что большой потенциал имеют лечение «настоящими стволовыми клетками» (которые вряд ли содержатся в обогащённой тромбоцитами плазм), но в этом отношении необходимо дождаться результатов качественных исследований на большой выборке пациентов.
И, напоследок, нельзя не спросить: занимаетесь ли спортом вы сами?
Уже 20 лет летом я активно занимаюсь кайтсерфингом и катаюсь на горном велосипеде , а зимой, конечно, регулярно катаюсь на лыжах, причем больше всего мне нравится кататься по целинному снегу.
А какой из видов спорта вы считаете наиболее безопасным для суставов?
Плавание, несомненно,является видом спорта, очень полезным для здоровья и с минимальным риском травматизации нижних конечностей. Однако лично я также могу понять и любого человека, которому этот вид спорта может не нравиться. Занятия спортом – это всегда радость и высокое качество жизни и заниматься можно любым видом спорта-главное, чтобы они доставляли радость.
