Можно ли верить генетическим тестам на непереносимость продуктов? Страховые охотятся за результатами? А гипердиагностика вредит?
В новой книге «Что мы знаем (и не знаем) о еде» (16+) генетик Анча Баранова и нутрициолог Мария Кардакова объясняют, как правильно питаться, что по этому поводу думает современная наука и при чем здесь генетика.
Анча Баранова – ученый-генетик, доктор биологических наук, профессор Университета Джорджа Мейсона в США и научный сотрудник ФГБУ Медико-генетического научного центра РАМН. Она занимается исследованиями в области биомаркеров хронических заболеваний и их генетической подоплеки.
Мы поговорили с Анчей о том, на что способны современные генетические тесты, могут ли они помочь наладить питание и как с их помощью обнаруживают опасные болезни.
Почему вы писали книгу в соавторстве?
В книге про питание нельзя раскрыть все море того, что сейчас происходит в науке, так, чтобы ее интересно было читать. Главной идеей было написать весело и популярно, чтобы это не превратилось в учебник диетологии или рекомендации по питанию.
Я писала про научные факты, «интересности», общую канву, а Мария – практическую часть: было важно, чтобы она исходила от практикующего нутрициолога.
В книге есть раздел про вещества разной природы, которые могут нанести вред организму, и он называется «Токсины» – не «Токсические вещества» или «Яды», а «Токсины». А ведь по определению токсин – яд исключительно биологического происхождения, в другом смысле его можно слышать в основном от шарлатанов. Почему так назвали раздел?
Возможно, действительно не стоило называть главу «Токсины» – неграмотные нутрициологи часто называют этим словом все, что попало. Но народное определение токсина интуитивно понятно – для читателей проще, если глава будет называться именно так. Мы старались все описывать простыми словами, а когда у нас говорят «яд», сразу подразумевается, что кого-то отравили, что было какое-то целеполагание. У слова «токсин» нет такого криминального оттенка – если выпить яд, то умрешь, а от токсина, условно, желудок заболит.
Вы рассматриваете в книге питание обычного человека, или биодобавки и «биохакинг» тоже?
От биодобавок мы отошли, решили остаться в области питания, но, понятное дело, что витамины и нутриенты – составляющие питания, поэтому их мы затронули. Может быть, когда отдохну, напишу книгу в том же стиле по биодобавкам, чтобы было проще ориентироваться среди множества биологически активных веществ, которые встречаются в природе.
Вы сейчас живете в США – как там обстоит дело с регулированием БАДов? В чем разница с Россией и другими странами?
Многих биодобавок из тех, что представлены на рынке в США, в других странах просто нет. К тому же, в США больше заботятся о рынке, и такой важный сектор экономики, как биодобавки, нельзя игнорировать: идет борьба за то, чтобы добавки были более чистыми и стандартизированными, но в США никогда все жестко не запретят – департамент коммерции будет иметь серьезные возражения.
Некоторые вещества, которые в США спокойно можно купить без рецепта, не такие уж безобидные. Если их принимать регулярно или даже иногда – может стать по-настоящему плохо. Поэтому в России эти препараты и БАДы либо находятся под медикаментозным контролем, либо отсутствуют в продаже. При этом некоторые препараты, которые в России совершенно спокойно продаются без рецепта, в США можно купить только по рецепту. Так сложилось исторически.
При этом нередко одно и то же вещество продается и по рецепту и без него. Например, омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты: добавку выпускают как препарат под торговым названием Vascepa, его прием раньше стоил примерно 2 тысячи долларов в месяц, сейчас подешевел до 300 – и это только омега-3 в виде эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) и больше ничего. Также выпускается Lovasa – комбинация ЭПК и ДГК (докозагексаеновая кислота, другая разновидность омега-3 кислот), тоже по рецепту (и это единственные препараты омега-3 жирных кислот, одобренные FDA, управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с повышенным уровнем триглицеридов – прим. ред.). В этих препаратах омега-3 стандартизирована – но у нас есть и другие стандартизированные омега-3 экстракты, например от компании Solgar.
Тем не менее по правилам в США доктор может выписать вам только Vascepa и Lovasa – и их стоимость, если у вас есть показания, могут даже покрывать определенные страховые компании.
Разница в том, будет препарат покрыт страховкой или нет, определяется тем, что Solgar не проводил стандартные клинические испытания. С одной стороны цена препарата Vascepa должна отбивать все, что вошло в стоимость проведения его клинических испытаний – это около пары миллиардов долларов, а с другой – народ у нас неглупый и понимает, что переплачивать не обязательно.
Конечно, если спросить, чем Vascepa лучше, я скажу, что она стандартизированная и суперчистая, но препараты других производителей тоже стандартизированы и тоже чистые, в них нет ртути, например. Объяснить человеку, что он должен заплатить больше, потому что это хорошо и правильно, не получится.
Сейчас, если у вещества находят доказательную эффективность, БАДы и даже продукты обязывают клинически тестировать и помечать, как лекарственные вещества – так, например, произошло с биодобавками из красного дрожжевого риса, монаколин А в которых действительно эффективно снижает холестерин в крови. Не опасно, что такие добавки доступны без рецепта?
Подозреваю, в деле с монаколином сыграло роль то, что его главный конкурент – статины, а производство статинов – огромный рынок. Я считаю, что статины слишком много выписывают людям, есть другие варианты борьбы с высоким холестерином, да и бороться с высоким холестерином не всегда нужно (это показывают и крупные мета-анализы – прим. ред.). Если человеку 75 лет, у него незначительно повышен холестерин и он нормально себя чувствует, то на статинах у него, наоборот, может возникнуть усталость.
Я считаю подход «если это работает – пусть будет фармакологическим препаратом» в корне неверным. Еда, например, тоже действует на организм, но ее не выдают по рецептам. Да, такое предлагают: лет 15–20 назад родилось движение за создание медицинской еды. Его сторонники предлагали сделать специальные продукты питания, где все будет стандартизировано, и выписывать их по граммам по рецепту – стоить будет очень дорого, но зато можно будет все контролировать. Пациенты, регуляторы и страховые, естественно, не оценили, идея не прижилась.
Сейчас много генетических тестов на рынке, которые предлагают определить происхождение, предрасположенность к болезням и пищевой профиль. При этом их скрининг, выявляющий мутации во множестве генов, стоит дешевле, чем тест на мутацию в одном гене в медицинской клинике. Работают ли такие тесты из масс-маркета, стоит ли тратить на них деньги?
Я видела разные результаты подобного секвенирования (при секвенировании ДНК нарезается на небольшие фрагменты, которые затем анализируются на наличие мутаций – прим. ред.). Дело не в интерпретации, а в самом методе, часто на секвенирование тратят меньше реагентов, поэтому в пересчете на тест выходит дешевле. Техническое качество получается довольно низким. Если мутацию нашли, то она, скорее всего, действительно есть, но существует вероятность, что в результатах это будет выглядеть так, будто мутации нет, а она там может и быть. Я сотрудничаю с компанией ATLAS, которая тоже делает подобные тесты – и они не самые дешевые на рынке, именно потому что результаты секвенирования более точные.
Многие из рыночных генетических тестов делают просто для забавы – интересный подарок, например, на Новый год. А вот поиск определенной мутации, например у больного с эпилепсией – обычно медицинская задача, которая такими тестами не решается, стандарты требуют ее подтверждения независимым методом.
А наличие в генетическом тесте мутации всегда означает наличие проблемы? И наоборот, отрицательный результат означает отсутствие патологии?
Все не так однозначно. Разберем на примере целиакии, непереносимости глютена.
Есть определенный генотип, который соответствует целиакии, но далеко не все люди с этим генотипом страдают целиакией.
С другой стороны, есть состояния, описанные, в том числе, в журналах такого уровня, как Nature, при которых мутации нет, а реакция на глютен в кишечнике происходит – местная, а не общая. Все это подтверждается биопсией кишечника. И таких людей довольно-таки много несмотря на то, что у них нет целиакического генотипа.
Выходит, делать скрининг на пищевые непереносимости бессмысленно? Могут ли они помочь правильно организовать питание?
Конечно, могут. Есть, например, люди с лактазной недостаточностью. В детстве почти все мы спокойно пьем молоко, затем возникающая с возрастом незначительная лактазная недостаточность перекрывается живущими в кишечнике лактобактериями. Так как ухудшение происходит постепенно, многие не связывают возникающие с пищеварением проблемы с молоком.
Сделав генетический тест, человек узнает, что у него есть мутация и основания для того, чтобы решать проблему: сам генотип, конечно, починить невозможно, но в случае лактазной недостаточности, например, можно выпить таблетку с ферментом лактазой – и молоко нормально переварится.
Бывают непереносимости олигосахаридов грибов. В случае врожденной недостаточности сахаразы-изомальтазы (CSID) и трегалазы эти сахара не перевариваются – то есть съесть грибы не получится. Понимание этого улучшает жизнь человека.
Есть довольно дорогие анализы на основе метода ELISA для выявления пищевых аллергий (определяется наличие антител – иммуноглобулинов класса G – прим. ред.), в них оценивается сразу множество потенциальных аллергенов в продуктах. В результатах пишут, какие продукты вам нельзя, обычно у каждого хоть что-то, да обнаруживается.
Забавный случай из моей жизни – несколько лет назад производитель предложил мне бесплатно сделать такой тест в надежде, что я стану их амбассадором. Ничего сногсшибательного не нашли, однако выявились низкоуровневые антитела на курицу.
А я не люблю куриное мясо, и за эту нелюбовь раньше приходилось оправдываться. В ресторане многим не хочется быть тем человеком, который заказал самое дорогое блюдо, поэтому обычно все заказывают курицу. Я предпочитаю морепродукты и стейки. Теперь я с гордостью говорю, хоть в свою «непереносимость» не особенно верю: «У меня на курицу аллергия». И спокойно беру себе стейк – у меня индульгенция, даже справка есть. Мне это в жизни очень помогает. (смеется)
А не опасно ли сдавать такие тесты, предоставляя третьим лицам данные о своем здоровье? В США многие переживают, что страховые узнают о результатах и поднимут стоимость страховки, а в России регулярно происходят «сливы» личных данных.
Я в США боялась бы этого больше, чем в России. Если человек покупает страховку сам, а не получает ее от работодателя, у него нет возможности торговаться, и он вынужден брать ее по той цене, которую предлагает страховая.
Страховая может собирать и использовать любую информацию, причем алгоритмы и модели, по которым определяется стоимость страховки, нигде не публикуются. Почему кто-то платит 200 долларов, а кто-то 300, неизвестно.
Все почему-то думают, что страховые заинтересованы во всеобщем тестировании для построения своих моделей, но на самом деле это – полная смерть страхования здоровья как такового. Как только мы приходим к индивидуальному профилированию рисков для конкретного человека, то вместо вероятностных построений для группы вы просто переходите к предоплате.
Таким образом, если выяснится, что у вас высокий риск развития, например, бокового амиотрофического склероза (БАС), а значит, ваш случай станет большой нагрузкой на страховую, вам назначат платить условные 2000 долларов в месяц при зарплате, допустим, 3000 долларов в месяц. И это будет справедливо. Однако подрывает идеи равенства. А начальнику вашему о вашем же будущем БАС информация тоже пригодится, и он не пошлет вас на курсы повышения квалификации – ведь долго вы не проработаете… Есть такой прекрасный фильм «Гаттака» – вот там это хорошо показано.
Сейчас ситуация скорее такая: предположим, у человека есть родственники с болезнью Хантингтона (нейродегенеративное заболевание, при котором возникают хорея, то есть непроизвольные хаотичные движения, и серьезные когнитивные нарушения – прим. ред.). Этот человек хочет проверить, будет ли она у него, делает тест и получает отрицательный результат – он не унаследовал ген болезни Хантингтона и точно не заболеет. О тесте узнает страховая и… повышает ему премию за страховку.
Почему? Из расчета, что у человека был резон сдавать тест на болезнь Хантингтона, а это значит:
Да, он сам не болен, но его родственники болеют и требуют заботы, а это стресс и больший риск умереть, например, от инфаркта. Повышаем страховую премию (то же, что страховой взнос – прим. ред.).
Если даже у него нет родственников с болезнью Хантингтона, у его родственников или даже у него самого есть какое-то нарушение, например тремор. Поскольку у него в семье есть какое-то заболевание, какое точно – неизвестно, то ему нужно повысить страховую премию.
А если предпосылок для теста нет, с родственниками все хорошо, просто человек решил проверить себя на все существующие заболевания, то есть вероятность наличия паранойи или других ментальных заболеваний. Тоже повод повысить премию.
И тут нельзя сказать, что страховая сделала что-то неправильно, ведь это бизнес. Им нужен факт – вы сделали тест. Результаты теста – не нужны.
В России у страховых нет доступа к такой информации, да и в Америке нет, но это не значит, что они такую информацию не собирают. Они пытаются активно управлять рисками, и иногда даже предлагают клиентам генетические тесты самостоятельно. Есть и другие возможности для такого сбора. Вот я, например, постоянно «гуглю» различные заболевания в силу своей профессиональной деятельности, только этим по много часов в день и занимаюсь. А где-то сработает алгоритм, и потенциально отменит меня как больную «на весь организм». Понимаете?
Некоторые регионы в России сейчас собираются вводить или уже ввели обязательное генетическое тестирование для всех новорожденных: упирают на раннюю диагностику спинально-мышечной атрофии (СМА), однако он далеко не единственный в списке. Многие переживают, не будут ли данные использованы против ребенка. Как вы к этому относитесь?
Скрининг есть во всех странах мира, в СССР – с 60-х годов прошлого века, просто этот скрининг основан на метаболитах в крови. Это позволяет, например, выявить фенилкетонурию, которая требует специальной диеты с рождения – иначе разовьется умственная отсталость. Другое тяжелое генетическое заболевание, которое распространено в Европе и потому входит в регионе в обязательный скрининг– муковисцидоз. Но вот СМА, например, такими метаболическими тестами выявить нельзя.
Именно поэтому сейчас во всех странах стараются перейти от метаболического теста на генетический – последний, к тому же, можно будет в дальнейшем расширять, добавляя анализы на другие заболевания. Арабские страны, например, сразу с генетического уровня начали.
Такие скрининги очень важны – есть состояния, с которыми не так легко разобраться – человек отправляется в «путешествие по врачам», которое в зарубежной литературе называется diagnostic journey. В случае редких орфанных заболеваний это путешествие занимает в среднем 7 лет. За это время человек сдает все гормоны (и не по разу) и миллион анализов, в том числе на пищевые непереносимости, а потом оказывается, что дело в одной конкретной мутации.
Рождение ребенка – всегда лотерея, конечно. Не всегда есть возможность коррекции состояния, но, по крайней мере, генетический скрининг избавляет от неопределенности.
Повторюсь, diagnostic journey занимает в среднем 7 лет. Это в США и Европе. Во многих развивающихся странах эта цифра еще ужаснее. Но если провести неонатальный скрининг, то во многих случаях в таком «путешествии по врачам» отпадет нужда, и родителям с ребенком не придется обивать пороги в попытке получить верный диагноз.
А что вы думаете насчет тестов, по которым определяют риск возникновения того или иного вида рака?
У нас в обществе сильная канцерофобия. Давайте так на это посмотрим: представим, девушка ухаживала за матерью, умиравшей от рака молочной железы, несколько лет, это было очень тяжело, и она убеждена, что и ее ждет та же судьба. Но это мог быть как генетически обусловленный рак, так и спорадический, гораздо более частый (возникающий случайно, без наследственной предрасположенности – прим. ред.). В таком случае, если сделать тест, есть немаленькая вероятность, что генов, предрасполагающих к раку молочной железы, мы не найдем – вообще, в большинстве случаев у канцерофобов таких генетических патологий не находят. И все, вопрос для человека закрыт, причина разрушающей жизнь тревожности ушла.
Есть тесты с однозначным результатом, вроде теста на болезнь Хантингтона, а есть спорные, которые в медицинском и научном сообществах вызывают неоднозначную реакцию. Какие тесты, как вам кажется, избыточны?
Есть хрестоматийный пример, просто ужасный. Это генетический тест, выявляющий нарушения метаболизма фолатного цикла (генетические нарушения вовлеченных в этот цикл ферментов ведут к повышению уровня гомоцистеина в крови, что связывают с риском развития тромбоза и некоторых видов рака – прим. ред.).
Результаты этого теста используются некоторыми врачами в качестве заградительной меры перед больными, которые хотят получать заместительную гормональную терапию (ЗГТ, например, назначается при наступлении менопаузы – прим.ред.).
Обычно эти врачи просто к ЗГТ относятся плохо: сами являются канцерофобами или вообще в тяжелую менопаузу не верят, считают, если женщина «правильно» себя ведет, то проблем с менопаузой, например приливов, у нее не будет.
К ЗГТ действительно есть противопоказание – это повышенная склонность к тромбообразованию (гормональная терапия повышает свертываемость крови – прим. ред.). Однако вывод о наличии повышенной склонности к тромбообразованию делается на основе анализа, собственно, коагулограммы (исследование для определения свертываемости крови – прим. ред.), наличия генетических мутаций, обуславливающих повышенную свертываемость крови, например Лейденской мутации (мутация гена фактора свертывания V) или при отягощенной семейной истории – например, если у всех в семье тромбофлебит.
Даже при отсутствии вышеуказанных патологий человека перед назначением ЗГТ все равно отправляют сдавать анализы на полиморфизм генов ферментов фолатного цикла (обычно смотрят 3–4 основных гена) – а он встречается очень часто.
При анализе на полиморфизм даже одного гена MTHFR в европейской популяции выявляются порядка 60% гетерозигот (то есть одна из двух копий гена несет в себе мутацию – прим. ред.) и 10% гомозигот (обе копии гена мутантные – прим. ред.) – таким образом, уже 70% людей могут получить отказ в ЗГТ.
Другие исследуемые гены тоже вносят свой вклад в полиморфизм – и вот уже большинство женщин слышит: «У вас же полиморфизм фолатного цикла, вам нельзя ЗГТ!». А ведь проблемная менопауза – конечно, проблемная она не у всех – разрушает жизнь. Помимо этого, менопауза сама по себе увеличивает определенные риски (например, риск развития остеопороза – прим. ред.). Меньше ЗГТ – больше переломов шейки бедра. Вот пример супервредного генетического теста.
Вообще, абсолютно у каждого человека есть определенные слабые места, которые может выявить генетический тест. Если делать скрининги, то в любом случае будут выявлены какие-то потенциальные неприятности – нужно быть готовым это принять.
Больше о питании:
Витамин D – как правильно принимать? Правда ли, что его прием обязателен осенью и зимой?
Больше о тренировках, питании, спортивной медицине и спорте как занятии – в разделе «Здоровье»
Фото: unsplash.com/Anshu A, Sangharsh Lohakare, Louis Reed, Christian Bowen, National Cancer Institute
